TUhjnbcbe - 2021/7/4 4:04:00
各位同道，下午好。很高兴有机会与大家交流治疗皮肤病的一点体会。我演讲的题目是《伤寒论与皮肤病》，但主旨不是探讨方的应用心得，而是阐述如何接见伤寒的思想，提高审证求因、辨证论治的意识和能力，提高自我临床水平，所以引用原文之处不多。我临床经验较少，就从最常见的银屑病开始。大家都知道，银屑病分三型：血热、血瘀、血燥。最近一年我在门诊，注意到一个现象：那些从未治疗过的银屑病人，绝大多数是血热型，少数是血燥型，而那些皮损紫黑似墨，顽硬似铁的血瘀型的都是经过多次治疗的患者。这种差异原因何在？难道血瘀型都是治疗不当造成的吗？这又让我想起前两天看到的一个荨麻疹病人，他服用清开灵1周后明显好转，于是自己买药，又服用2周，但这回不成了，非但荨麻疹没好，他还开始牙疼、流鼻血了，同一种药疗效前好后差，这种差异原因何在？服用清热药怎么倒上火了？刚接触临床的年轻医生，多多少少都经历过类似的情况，有时真是摸不着头脑：病人来了，按部就班，辨证论治，药方开出去后，却发现疗效不佳：不止如此，有时病人服药后旧病未去，又生新殃，与其服药不如静候自愈，诚可谓下工尤不能及！为什么会这样？我个人体会：是因为：我们不懂辨证论治的章法！——我们误把教科书中的分型论治当成真经，而根本没见过真正的辨证论治。可作为一个职业中医师必须知道：分型论治是写给业余选手看的！作为职业选手要有更高的标准呀！高标准是什么？是辨证论治！辨证论治章法何在？我以为：在《伤寒论》中。老邢，我们科著名的老病人，银屑病，她有一天问我：哎！张大夫，我发现身体弱的银屑病人皮损由下向上消退；身体强的银屑病人皮损由上向下消退，是吧？我不能准确回答。身处循证医学时代，当我们沉醉于多中心、大样本的RCT研究之中，而把古人的经验统统归于C、D级证据时，是否能问心无愧的说我们对疾病的了解比古人更多一些？甚至比病人多一些呢？做不到。为什么？因为我们忘了一个中医临床医生的本职工作是什么了！中医，应该做些什么？做科研？写文章？编书？钻研西医？都不是：读读《伤寒论》，看看仲景在做什么：——他在忙着治病！读过《伤寒论》，才知道一个临床中医师所当用力处何在：在对病人、疾病、药物的了解，在对诊疗过程火候的把握。《伤寒论》给我们启示：医生要研究疾病的起承转合，变化规律、疾病对药物的反应、人体对疾病的反应规律，这才是临床医生的本职工作。中医的特色是整体观，辨证论治。可如何辨证论治呢？银屑病很多文章，很多证型，往那一摆，每型各有一堆症状、体征，全背下来就会辨证论治了吗？还差的远呐！那只是分型论治！那只是为了介绍各自的经验呀！千万别以指为月呀！读过《伤寒论》，才知道如何辨证论治：说简略一些就是：审证求因。说细致点就是：辨因辨果，辨轻重，辨缓急，辨气血阴阳，辨表辨里，辨寒热虚实。“因果缓急虚实气血阴阳表里寒热”是辨证论治的十四字秘诀。“辨”存在于每时每刻。这些都是中医的基本功，看似简单，但上工与下工的区别就在这些基本功的纯熟程度上。每个人都应该知道审证求因的重要性。这是第一位的。现代医学为什么那么骄傲？就因为他们自诩是对因治疗。怎样审证求因呢？有的银屑病病人百治不效，但一细问发现和他一年前生了一次气有关，用舒肝解郁立效，这就叫审证求因！叶天士治某妇女带下，发于产后十年还称之为产后病，这也是审证求因。我治过一个男病人，65岁，以面部皮炎20年，每年发作数月，此次复发7天，痒不能眠来诊，皮损看上去就象玫瑰痤疮，仔细一数，丘疹过百，摸之较硬，抓痕累累。追问病史，乃20年前在湖南贩卖竹木家具时用外用药泡脚治脚气，脚气刚好，面部就出皮炎了。再追问脚气，乃幼时在关外，足汗出后，晾脚受风所致。因知病因在风。反过头来再问面部皮炎发作特点，则每于春季大发，秋季小发，服药无效，冬夏自止。发作时不畏寒热，而独畏风，不畏西北风，只怕西南风，正印证了对病因的认识。这就叫审证求因。可有时，你问了半小时也求不着因，茫无头绪，怎么办？求因不得，就得开辨。某医生值夜班，有病人患过敏性紫癜消化道出血，西药迭进而血不止，焦急万分，请老中医会诊，察色按脉后，书方：人参30克急煎服。汤入腹中，吐血立止。这就叫辨证论治。辨因辨果，辨轻重缓急，辨气血阴阳，辨表里寒热虚实都涉及到了。论病情：出血，气血俱病，属里属虚属寒。出血是因，气随血脱是果；气脱更不摄血，又为出血之因，恶性循环。论治疗：气脱为重，出血为轻；敛气为急，补血为缓。老中医如此从容，取效如此快速，皆得力于伤寒也！古人说伤寒为万世立法，《伤寒论》为皮科“立法”了吗？非也，是“示法”。天下之病岂能尽于法！法乃示例也。示什么？——示如何辨阴阳表里真假寒热虚实气血缓急因果等等。也就是：示辨证论治的章法！这种示例在《伤寒论》里，俯拾皆是，：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。见“脉浮，自汗出，微恶寒”，与桂枝汤以攻其表，这只是常法。须知“独处藏奸”，在这里，偏偏“小便数，心烦，脚挛急”是辨证要点。这里涉及到辨真假、辨寒热、辨虚实、辨表里。方随法立，法随证出。辨证正确，疗效必佳。秘诀全在这“因果缓急气血阴阳表里寒热虚实”十几个字中。《素问举痛论》曰：能知虚实之数，秋毫在目。想象一下那境界，不跃跃欲试吗？面对纷繁复杂的皮肤病表现，我们是否能做到次序井然，有条不紊呢？有时做不到。其原因就在于我们对疾病变化的了解不深。对中医的生理学、病理学思考不够。没有按辨证论治的章法自我训练，基本功不扎实，想问题头绪万千，却没有一根线索贯串始终。应该以什么为线索呢？应该以“因果缓急气血阴阳表里寒热虚实”十四字为线索。陈凯教授帮助后学的方式是提问，启发你思考，如：为何瘢痕疙瘩易生于胸部，而不易生于面部？银屑病为何冬重夏轻？为何冬天重反而用寒凉药？银屑病加重的先兆是什么？银屑病消退的先兆是什么？等等。这些问题个个直指中医的生理学、病理学，考察的都是临床的基本功。也都可以用“因果缓急气血阴阳表里寒热虚实”这十四字秘诀破译。各位同道，如果我们了解以上问题的答案，那么我们治病就也能做到进退有节了。但中医临床医生往往临床太粗心，满足于几首经验方，治遍全世界。心里只有一个含糊的有效率，却没有一个个鲜活的病人。而西医临床家呢？可能是眼中有病而无人，诊断之后就千篇一律，效则效矣，不效就留待科学家的新发现。亦可谓不求甚解。《伤寒论》没有给皮科医生任何直接的答案，但他告诉我们作为中医该研究些什么：去了解病，去了解病的脾气、禀性，了解它对药物的应对之道，就象了解一个人何时会有何种反应。如荨麻疹病人许多都是定时加重，以午后和临睡时为多，为什么？又如皲裂性湿疹病人、银屑病人为何冬重夏轻？为什么？这是疾病本身的脾气。又如：有人自述服药后始终毫无感觉。为什么？再如：有人服药开头有效，之后又毫无感觉了。这说明什么？这反映出疾病对药物攻击的应对之道。作为一个医生必须有此觉悟，如果只会把疾病放在自己的对立面，不能设身处地的从疾病的角度思考，那你怎能做到知己知彼，百战不殆呢？何谓己？己指人体与药物的脾性；何谓彼？彼指疾病自身的特点及其对人体和药物的应对之道。不能知己知彼，这在中医里犯的就是格拒之病。人、病、药格格不入，疗效可想而知。关于这一点非三言两语可尽其蕴，咱们再翻过来说如何辨真假寒热。疾病有时很善于伪装，外在表现与其本质恰恰相反。论曰：伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。（这是似寒实热）又曰：病人身大热而反欲得近衣者，此表有热，里有寒也。（这是似热实寒）能辨虚实寒热，效果是很神奇的。举前两天病房的一个药疹病人为例：主诉：咽痛剧烈，无休止时两天，伴体温39.2度1天。同时服用清热解*口服液、清开灵口服液、银翘解*颗粒三药无效。细查其虽体温高但自觉恶寒、不觉发热；咽痛剧烈，但咽部、上腭均苍白、不充血，扁桃体不大；询其既往面色常黑，体胖易乏，为少阴伤寒标准型，故与麻*附子甘草汤加桂枝急煎服。服药第1口即自觉很舒服，服药半小时，即诉咽痛减10分之9，只有咳嗽或喝水时才疼。更神奇的是：她喝一口水疼，紧跟着喝一口药就不疼，紧跟着再喝一口水又疼，紧跟着再喝一口药又不疼了。与此同时体温稳步下降。很是有趣。不辨虚实寒热也是很常见的，如：临床常见脓疱型银屑病，红皮病，药疹患者白细胞总数升高，西医的问题是是否应用抗生素？中医的问题是是否清热解*？多数西医知道这种情况常是血浆浓缩导致WBC数上升，不可见WBC升高就用抗生素。但现在有的中医却寒热阴阳不辨，想都不想，广谱抗生素保驾，是否清热解*？没想过！可叹，脑子完全西化了！还是个机械的西化！——当然大多数中医都能辨寒热阴阳，但迫于诸多情况不得不如此保驾，这点大家都明白。身为中医，不会辨证，后果很严重。曾治男性患者，六十余岁，即往有高血压病史多年，银屑病多年，近患银屑病性红皮病一年余，服清热解*药数月而红皮丝毫未退，其间两度因心衰而转内科抢救，而治疗一年病人仍周身红肿，大量脱皮，每日医者病者愁眉相对。今日思之，概在表之皮肤虽红，而久用寒凉，其在里之脏腑早已寒冷彻骨了。两度心衰正是亡阳之象。患者后来出院，曾壮胆与之四君子汤，一周即见起色，然终未敢以四逆、真武治疗，今日思之，甚觉遗憾。想当初，病人躺在床上，大汗如雨，喘促欲脱，亡阳在即之时，我的脑子还在银屑病病根在血热的教条里转那，见病人大汗、喘促，想的还是气血两燔，麻杏石甘那！论曰：少阴病，自利清水，色纯青者，大承气汤急下之。又曰：少阴病，下利清谷，里寒外热，通脉四逆汤主之。一阴一阳，一寒一热，病人来了，主诉都是：大夫，我拉稀，水儿似的。若但知对症用药，而不仔细辨证，让腹泻牵着鼻子走，病人就只有死路一条！脏腑而能语，医者面如土。可不慎乎？古人有云：见风不治风，见血不止血，识得个中趣，方为医中杰。有时读《伤寒论》至会心处，真觉得上下两千年，仲景尤似在面前，那种喜悦非言语可以表达！而皮科医生若能见红不清热，见肿不利湿，见痒不疏风，可能就能跻身于中工之列了吧。——但大多数人做不到，对中医理论没把握，对疗效没信心，所以只能抱住可见、可测的证据不放，祭起现代药理学的大旗，头疼医头，脚疼医脚。其根源就在基本功不扎实，导致对中医理论没有信心。如果真能用心读书，又有足够的临床机会，用不了半年，就会知道：仲景不余欺也。人家都说中医易学难精，确实如此。学一个月也能开方，学六十年也能开方。但汤入腹中，效果就不同了。面对病人，才是见真功夫时。在皮肤病治疗中常遇以下情况：服药初有小效，继而无效，还能守方否？又服药后不轻反重，还守方否？临床遇此，很难抉择。还举《伤寒论》为例：桂枝汤煎服法中说：“若不汗，更服，依前法；又不汗，更服小促其间，半日许令三服尽；服一剂尽，病症尤在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂。”虽然这段大家皆能讽诵，也都知道效不更方，但在危急时刻，能守方如此者又有几人？治银屑病，虽然痒大减、疹色变淡，浸润减轻，但——一周出了一百个新疹，你还敢守方吗？这是需要胆识的！我们今日又如何呢？我们有胆：断肠草（雷公藤）我们常用、五石散（激素）我们常用，胜于古人远矣！但：我们无识！我们差的是什么呢？是对中医理论的理解，说白了就是一个“信”字。我们信西医多，信古人少。“真理多走一小步就是谬误”，不信的反面就是僵化教条的迷信：再回到开头的问题：银屑病血瘀型是怎样形成的呢？我看与迷信有关：老专家说了：银屑病以热为本、以*为本，诸如此类，但执一端，不能变通，盲目凉血、解*，轻者数月，甚者经年，本可直接解于血热、血燥的却因过用寒凉，寒凝血瘀，误入歧途了，这恐怕是血瘀证形成的主要原因吧！而血瘀型患者逐渐增多，是否说明我们已经离辨证论治越来越远，离真正的中医越来越远了呢？我们都是皮科医生，但首先是医生，因而目光也不能只局限于消除皮损上。更不能局限于皮损一时的变化上。还举银屑病为例：病人怕出新疹，但新疹一个不出就好吗？临床见到多少进行期的病人凉血两周，热势已消，就为了每天五六个新疹还是凉啊凉，一下子两三个月，哎！不出新疹啦！见效！再接再厉！巩固！又是五六个月！——这回可真凉透了：成块冰了。紫暗肥厚，短期别想消下去了。想起自己以前就这样，真是惭愧！其实就是没学过中医，也应该明白治疗的方向呀：看看消退期的病理和进行期的病理多么相似，为什么非要取道静止期呢？再多问一句：银屑病皮疹全消就完事了吗？我们能满足于此吗？在临床常见一些病人反复患一种皮肤病和另一种内科病，二病此消彼长，此时我们常不得不思考：对于整体健康，得皮肤病是好是坏？例如：62岁女性湿疹病人，萎缩性胃炎发作则湿疹愈，萎缩性胃炎症状减轻则湿疹发？怎么办？又如60岁男性荨麻疹患者，荨麻疹与心绞痛交替发作？怎么分析？从正面看：得了皮肤病是否没有一点好处呢？如前面的例子，荨麻疹与心绞痛交替发作，而此规律不能打破时皮科医生该怎么办？出现的症状都是邪气吗？是否是正气抗争的表现？从反面看：皮肤光溜了是否就万事大吉了呢？如果我们不把患病的机体当成一个不辨敌我的家伙；如果我们把机体看成一个积极主动面对外界威胁的有机体，那么我们需要思考另一个问题：是什么使机体觉得有必要用得皮肤病的方式来应对挑战？患皮肤病是否使一些人避免罹患其他恶疾？就象我们知道许多心理不健康的人容易患银屑病，也容易患肿瘤。得银屑病是否规避了患肿瘤的风险？银屑病，人体误以为发生了什么情况才会命令表皮细胞大量增殖呢？为何误判？什么因素激活了增殖？如何对治？也许这才应是临床医学的研究方向。古人云：善言古者，必有验于今。又云：仁远乎哉？我欲仁，斯仁至矣。各位同道，作为中医，我们就要学中医，用中医。如果对中医不过蜻蜓点水、浮光掠影，未能深入的话，又奢谈什么中西医结合呢？不要在中医队伍里以精通EBM、DME而自高。用中医的方法治好病才是我们临床医生应该努力的方向。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇